Le PLFSS 2021 traduit l’effort de l’exécutif en faveur du secteur de la santé… au prix d’un creusement abyssal et durable des comptes sociaux. L’an prochain, les dépenses de la branche maladie progresseront a minima de 3,5 %, à 224,6 milliards d’euros. Retour sur les grandes lignes du projet de loi qui sera prochainement débattu au Parlement.

Particulièrement attendu, le PLFSS 2021 a été officiellement présenté le 29 septembre dernier. Caractérisé par un dérapage sans précédent des dépenses de santé et des investissements records, le texte a une portée historique. Le discours officiel résume les enjeux en présence : « C’est un budget marqué par la crise sanitaire, mais c’est aussi un budget de transformation pour le système de santé, résolument tourné vers l’avenir ! » Ministre des Solidarités et de la Santé, Olivier Véran n’exclut pas pour autant la perspective d’un retour à équilibre des comptes sociaux, refusant catégoriquement de faire porter le chapeau aux générations futures. « Nous devrons imaginer de nouvelles règles, de nouveaux financements et de nouveaux modes de régulation. » Quoi qu’il en soit, la dette devrait néanmoins se stabiliser de façon chronique pendant plusieurs années encore, aux alentours de 20 milliards d’euros. Avalisé par le Parlement, le transfert progressif d’un passif de 136 milliards à la CADES*, dont la durée de vie sera mécaniquement prolongée jusqu’en 2033, n’y changera rien.

Un déficit abyssal

La situation est critique. En fin d’année, le déficit de la Sécurité sociale devrait s’établir à 44,4 milliards d’euros, bien loin des 5,4 milliards initialement budgétés. Cette brutale dégradation est due pour les deux-tiers à la chute des recettes, estimée à près de 27 milliards d’euros. Masques, matériels de protection, molécules utilisées en réanimation, respirateurs, tests RT-PCR, recrutements, arrêts maladie, primes… La crise sanitaire a également fait son office, avec un coût global chiffré à 15 milliards d’euros. Un surplus toutefois compensé par les économies liées à la baisse de la consommation de soins pendant le confinement (4 Mds€), sans oublier la première partie** de la taxe exceptionnelle sur le chiffre d’affaires des mutuelles et des complémentaires santé (1 Md€). Consolidé à dix milliards, cet « effet Covid » s’est notamment soldé par une réévaluation significative de l’Ondam 2020, dont le niveau a été relevé à 7,6 %. En temps normal, il aurait été plafonné à… 2,45 %.
Tant bien que mal, l’exécutif tente de maîtriser les dégâts. A la faveur d’un plan d’économies de 4 milliards d’euros, le « trou de la Sécu » devrait être réduit à 27,1 milliards en 2021. Les produits de santé représenteront près du tiers des coupes effectuées, soit 1,7 milliard. Elles reposeront essentiellement sur des baisses de prix imputées aux médicaments (620 M€) et aux dispositifs médicaux (150 M€). Le potentiel des génériques et des biosimilaires sera également mis à contribution (110 M€).

Un taux d’évolution inédit

Malgré cette rigueur budgétaire apparente, l’Ondam progressera l’an prochain de 3,5 %. Il pourrait même être sensiblement revu à la hausse, si le gouvernement venait à utiliser les crédits provisionnés pour financer l’achat de tests, de masques et de vaccins, mais aussi certaines missions exercées par Santé publique France (4,3 Mds€). Le cas échéant, l’objectif national de dépenses d’assurance maladie atteindrait alors 6 %. Comme le souligne Olivier Véran, il s’agit d’un « taux d’évolution inédit depuis plus d’une décennie », qui permettra notamment de concrétiser une partie des revalorisations accordées dans le cadre du Ségur de la santé aux praticiens hospitaliers, aux internes et aux paramédicaux exerçant dans les établissements de soins et les EHPAD (5,8 Mds€). Egalement actée en juillet dernier, la reprise du tiers de la dette hospitalière (13 Mds€) sera finalement étalée sur quinze ans, soit jusqu’en 2034. Les premiers versements interviendront cependant l’an prochain.
Autres mesures structurelles de ce texte qui présente tous les attributs d’une loi de santé : le prolongement pour deux ans du remboursement intégral des téléconsultations, la création d’une cinquième branche de la Sécurité sociale pour la dépendance, l’expérimentation d’un paiement forfaitaire pour les activités de médecine à l’hôpital, la révision et la simplification des dispositifs d’accès aux médicaments innovants ou encore l’allongement de la durée du congé paternité. A noter : le calendrier de la réforme du 100 % Santé n’a pas été modifié.

 

(*) Caisse d’amortissement de la dette sociale – CADES.

(*) Une contribution supplémentaire de 500 millions d’euros est également prévue au titre de l’exercice 2021. Elle dépendra néanmoins du montant des économies effectivement réalisées par les organismes complémentaires.

(***) La « branche dépendance » sera gérée par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA). Elle bénéficiera d’un financement propre. 28 milliards d’euros de contribution sociale généralisée lui seront affectés dès 2021.

Libéraux et salariés, même combat. Les Etats Généraux Infirmiers se sont tenus le 1er octobre dernier, à Paris.

Globalement déçues par les conclusions du Ségur de la santé, les trente-quatre organisations professionnelles réunies pour l’occasion ont formulé vingt-cinq propositions concrètes, que ses auteurs aimeraient voir intégrées au PLFSS 2021.  Parmi les plus emblématiques d’entre elles, citons la modification du statut de l’infirmier diplômé d’Etat dans le Code de la santé publique (l’infirmier doit être catégorisé comme un professionnel de santé et non plus comme un auxiliaire médical, ndlr), l’élargissement du droit de prescription (antalgiques mineurs en vente libre, matériel nécessaire à l’autonomie…), la création de nouvelles consultations (premier recours, évaluation et coordination du parcours de santé, prévention et éducation à la santé…), la mise en place de nouvelles pratiques avancées, la détermination d’un ratio de patients par infirmier pour chaque service dans les établissements de santé publics et privés, la généralisation du télé-soin ou de la téléconsultation et la revalorisation significative des conditions tarifaires actuelles.

La formation occupe naturellement une place centrale dans ce projet. La réingénierie des cursus, le développement de la recherche en science infirmière et la valorisation de la maîtrise de stage ont notamment été élevés au rang de priorité. Il appartient désormais aux parties prenantes de convaincre les députés et les sénateurs pour traduire ces propositions dans la loi. A l’orée du débat parlementaire, ils avaient d’ailleurs prévu de se rendre dans leurs circonscriptions pour les inciter à déposer les amendements nécessaires. Précision de circonstance, ces évolutions concernent tout ou partie de la profession, selon les statuts et les compétences.

 

Masseur-kinésithérapeute, pédicure-podologue, ergothérapeute, orthoptiste… Ces quatre métiers du secteur de la rééducation ont connu un fort engouement au cours des vingt dernières années, avec une hausse globale des effectifs de 78 %*.

Selon la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, cet accroissement est lié à l’allongement des carrières, mais il est surtout dû à une augmentation régulière des diplômés, dont le nombre a progressé de 75 % depuis le milieu des années 2000. Contre-intuitivement, cette opulence n’est visiblement pas incompatible avec une insertion très rapide sur le marché du travail. « 93 % des étudiants diplômés il y a sept ans ont trouvé leur premier emploi en moins de trois mois », souligne la Drees. Autre enseignement majeur de ce panorama** : la part des demandeurs d’emploi au sein des professions concernées demeure très faible, malgré la forte recrudescence des professionnels en activité. Elle est estimée à… 2,1 %.

(*) Selon la Drees, 121 000 professionnels de la rééducation de niveau bac+3 étaient en exercice l’an dernier, soit 89 000 masseurs-kinésithérapeutes, 14 000 pédicures-podologues, 13 000 ergothérapeutes et 5 000 orthoptistes. A titre de comparaison, ils étaient 68 000 en 2000.

(**) Voir : https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/er1159.pdf

Depuis le mois de septembre, l’ARS de Bretagne propose une aide financière à l’installation aux infirmiers de pratique avancée libéraux.

Plusieurs conditions suspensives ont toutefois été posées pour prétendre à ce « bonus » de 13 500 euros*. Les nouveaux arrivants devront s’adonner à un exercice coordonné au sein d’une structure de référence**, impérativement implantée dans des territoires classés en zone d’intervention prioritaire ou en zone d’action complémentaire. Ils devront également s’engager à maintenir leur activité pendant au moins cinq ans, à hauteur de trois jours par semaine, avec un seuil minimum de 50 patients la première année (ce seuil sera ensuite porté à 150 patients, ndlr). Pour mesurer les premiers effets de ce dispositif expérimental, une évaluation complète sera réalisée dès l’an prochain. A noter : cette initiative s’inscrit dans un cadre incitatif plus large intégrant la formation des IPA libéraux, que l’ARS finance déjà depuis deux ans, à hauteur de 21 200 euros par an. Par le biais des universités de médecine de Rennes et de Brest, 85 infirmiers ont pu profiter de cette indemnisation, notamment conditionnée à l’engagement de s’installer dans la région pour une durée minimale de deux ans.

(*) Financée par le fonds d’intervention régional, cette aide financière à l’installation est cumulable avec celle de l’assurance maladie (27 000 €), mais aussi avec le forfait annuel de coordination pour un exercice en zone médicale sous-dense (1 120 €). Au total, un IPA en pratique exclusive qui répond à tous ces critères pourra bénéficier d’une enveloppe de 41 620 euros.

(**) Une maison ou un pôle de santé pluridisciplinaire, une communauté professionnelle territoriale de santé, un établissement sanitaire ou un établissement médico-social.

Au regard des besoins constatés dans le champ des soins non programmés, le Comité national des coopérations interprofessionnelles vient de rendre un avis favorable quant à l’opportunité d’un financement par l’assurance maladie de six protocoles de prise en charge déléguée, sous certaines conditions*.

Avec l’accord des médecins généralistes, les pharmaciens et les infirmiers diplômés d’Etat pourront assurer le suivi de l’odynophagie, de l’éruption prurigineuse chez les enfants de douze mois à douze ans et de la brûlure mictionnelle chez les femmes de seize à soixante-cinq ans. Ils pourront également être habilités à renouveler les traitements de la rhino-conjonctivite allergique saisonnière chez les patients de quinze à cinquante ans. Même principe pour les masseurs-kinésithérapeutes diplômés d’Etat, qui pourront se voir confier la prise en charge du traumatisme en torsion de la cheville et de la douleur lombaire aiguë inférieure à quatre semaines.

Les bases du modèle économique ont été gravées dans le marbre. Ces prestations seront facturées entre 20 et 25 euros, selon les situations. Individuelles ou collectives, elles comprendront parfois « une clause de revoyure du délégant le même jour et le lendemain dans les cas suivants : exclusion du protocole (hors âge), nouveaux symptômes, doute du délégué », comme il est précisé dans l’arrêté*.

(*) https://www.legifrance.gouv.fr/download/pdf?id=gq4mgKIDmIA76mvhXxbqoatz7n3pSzk9S48ET0lTO2I=

La prise en charge des patients diabétiques s’inscrit au cœur du nouvel avenant conventionnel signé fin septembre par l’assurance maladie et les pédicures-podologues.

Signe particulier, l’accord tient davantage compte de la complexité des différentes situations cliniques rencontrées. Le forfait prévention des lésions des pieds à risque a notamment connu deux évolutions majeures, à savoir la revalorisation de la séance initiale pour les lésions de grade 2 ou de grade 3 (32 euros au lieu 27) et l’augmentation du plafond du nombre maximal de séances remboursées annuellement (cinq séances au lieu de quatre pour le grade 2 ; huit séances au lieu de six pour le grade 3).

Dans un autre registre, quatre actes de rééducation ou de massage d’un ou deux pieds en relation avec une intervention chirurgicale sur les avant-pieds ont également été revalorisés. Autre avancée notable : l’instauration d’un forfait d’aide à la modernisation et à l’informatisation de la profession, visant à favoriser les usages numériques. En contrepartie de certaines exigences techniques, comme l’utilisation d’un logiciel métier « DMP-compatible » ou d’une messagerie sécurisée de santé, les pédicures-podologues percevront 490 euros. Le forfait pourra même être majoré de 100 euros, s’ils pratiquent un exercice coordonné dans une structure de référence (MSP, ESP, CPTS…).

Les trente-trois mesures du Ségur de la santé n’ont pas comblé toutes les attentes des soignants, malgré les réformes salariales et professionnelles entérinées. Globalement déçues du contenu, les professions paramédicales ont néanmoins obtenu quelques avancées, notamment dans le champ de la formation, de l’enseignement et de la recherche.

Le verdict est tombé le 21 juillet dernier. Lancé deux mois plus tôt, le Ségur de la santé aura finalement accouché de trente-trois mesures, sensées redynamiser un système de soins à bout de souffle. Sous-représentées dans les discussions, les professions paramédicales ont partiellement obtenu gain de cause, notamment sur la question financière. Historique pour certains, insuffisant pour d’autres… 7,6 milliards d’euros seront consacrés chaque année à la revalorisation de l’ensemble des métiers non-médicaux dans les établissements de santé et médico-sociaux des secteurs publics et privés. Cette somme permettra également de créer 15 000 postes, destinés à pourvoir les emplois vacants et combler les besoins en matière de recrutement ou de remplacement. Officiellement signés le 13 juillet, les accords sur la fonction publique hospitalière se traduiront concrètement par une revalorisation socle (183 euros nets/mois dans le public ; 160 euros nets/mois dans le privé), une révision des grilles de salaires pour certains métiers comme les aides-soignants et les infirmiers (35 euros nets/mois), une prime d’engagement collectif (100 euros nets/mois) ou encore de nouvelles majorations pour les heures supplémentaires, le travail de nuit et les jours fériés.

A noter : les 106 000 étudiants de la branche paramédicale ne seront pas en reste. Dans le cadre d’un investissement complémentaire*, les futurs infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, manipulateurs d’électroradiologie médicale et ergothérapeutes verront leurs indemnités de stage revalorisées à hauteur de 20 %.

Des avancées notables

Une fois n’est pas coutume, la formation occupera une place centrale dans la réforme systémique qui s’annonce. Le Ségur de la santé prévoit notamment d’augmenter le nombre de de professionnels paramédicaux formés chaque année, après concertation avec les régions. D’ici à 2025, les capacités d’accueil des IFSI seront progressivement élargies… de 5 à 10 %**.

Idem pour les IFAS, où le nombre d’admissions est amené à doubler au cours des cinq prochaines années. Autre avancée notable : les conditions d’accès au métier d’infirmier de pratique avancée seront simplifiées et renforcées, avec un objectif de 5 000 IPA formés en 2024 (3 000 en 2022).
Plébiscité par l’exécutif, le processus d’universitarisation des professions paramédicales et de maïeutique prendra une tournure plus concrète. A titre d’exemple, une campagne de recrutement des professionnels de santé accédant au statut d’enseignant universitaire (associés et titulaires) sera initiée dès cette rentrée. Pas moins de 250 postes seront ouverts dans les cinq ans à venir. Inédite et innovante, la mesure devrait permettre de promouvoir et de faciliter la recherche en sciences infirmières. Dans un autre registre, le lancement d’une réflexion sur la création d’une profession médicale intermédiaire en milieu hospitalier suscite de nombreux espoirs, en particulier du côté de l’Ordre national des infirmiers, qui sera associé à cette concertation.

Un bilan mitigé

Optimiste mais prudent, l’ONI salue d’ailleurs la reprise de certaines de ses propositions en faveur d’un système de soins « plus efficace, plus durable et plus humain ». Plusieurs dispositions nécessiteront cependant un suivi régulier dans le temps. Augmentation du nombre d’infirmiers de jour comme de nuit, poursuite du processus d’universitarisation, développement de la télésanté, reconnaissance du rôle des IPA dans les soins de premier recours, amélioration de la représentation des infirmiers dans la gouvernance du système de santé, création d’une nouvelle profession médicale intermédiaire en milieu hospitalier : l’instance ne manque pas d’idées ni de nouveaux projets pour alimenter le Ségur de la santé publique qui devrait avoir lieu dans les prochaines semaines.
Nettement plus critique, le SNIIL*** dresse un bilan « décevant et minimaliste » de la réforme, exception faite de l’accord relatif à la fonction publique, qu’il juge néanmoins perfectible. Selon le syndicat professionnel, le Ségur de la santé tient plus du « réchauffé et du déjà-vu que du renouveau », citant notamment les exemples des IPA, de la télésanté ou de l’exercice coordonné. Outre une vision très hospitalo-centrée du système de soins, le SNIIL regrette « un vrai manque de courage politique » et « une absence totale de réflexion », fustigeant par ailleurs le mépris du gouvernement à l’encontre des infirmiers, dont la participation à la gestion de crise a été minimisée… voire ignorée.

(*) Le gouvernement a débloqué une enveloppe spécifique pour revaloriser les indemnités des internes et des étudiants en santé (200 M€).
(**) Un premier pas symbolique vient d’être franchi, avec l’octroi de 2 000 places supplémentaires dans les instituts de formation en soins infirmiers dès cette rentrée, via la plate-forme ParcourSup.
(***) Syndicat national des infirmières et des infirmiers libéraux – SNIIL.

Une expérimentation inédite vient d’être lancée en Bretagne et dans les Pays de la Loire*. Baptisé Octave**, ce dispositif vise à réduire les effets indésirables graves liés aux médicaments chez les sujets âgés, en amont et en aval de leur hospitalisation.

Centré sur le domaine spécifique de la chirurgie, il devra limiter le risque d’erreur aux interfaces critiques du parcours de santé, en facilitant notamment le partage d’informations entre les différentes parties prenantes. A l’origine de cette initiative, les pharmaciens seront chargés de réaliser des bilans partagés de médication. De leur côté, les infirmiers devront assurer le suivi des traitements à domicile. Une plate-forme numérique leur permettra d’interagir avec douze établissements de santé participants pour anticiper et coordonner les différentes étapes de la prise en charge médicamenteuse. Cette expérimentation triennale sera menée auprès de 10 000 patients, dont l’hospitalisation a déjà été programmée. Prévu par l’article 39 de la LFSS 2019 (ex-article 51), ce modèle organisationnel innovant fera l’objet d’un financement collectif, valorisé à hauteur de 4,7 millions d’euros.

(*) https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000042170526&categorieLien=id
(**) Organisation coordination traitements âgé ville établissements de santé – Octave.

La DGS vient de lancer Renfort-RH Crise*, une plate-forme digitale qui se propose de mettre en relation les professionnels de santé volontaires et les structures sanitaires et médico-sociales en manque de personnel.

Cet outil centralisé doit permettre d’optimiser la gestion des ressources humaines disponibles pour garantir la continuité des soins, tout au long de la crise sanitaire. Médecins, infirmiers, pharmaciens, masseurs-kinésithérapeutes, diététiciens, aides-soignants, agents des services hospitaliers, agents d’entretien qualifiés… salariés, libéraux, actifs ou retraités… tous les soignants peuvent se signaler sur cette plate-forme qui se substitue au site renforts-covid.fr, mis en ligne au mois de mars.

Une fois inscrits, ils seront contactés par un établissement demandeur, en fonction de ses besoins. Ils seront ensuite mobilisés via une mise à disposition entre établissements (s’ils sont salariés d’établissements publics et privés et qu’ils interviennent sur leur temps de travail) ou via une contractualisation (libéraux, sans emploi, retraités).

Dans tous les cas de figure, le volontaire bénéficiera d’une rémunération spécifique. Lancé le 21 juillet dernier, ce service est entièrement gratuit.