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Hôpital : un milliard par an pour les soignants

Le gouvernement va revaloriser les salaires des soignants dans les établissements de santé, notamment le soir, le dimanche et les jours fériés. Ces mesures tarifaires suscitent des réactions mitigées, mais aussi la colère des acteurs du privé et des libéraux de santé.

Les urgences ont chauffé cet été, mais elles n’ont pas brûlé. Comme un symbole, Elisabeth Borne s’est rendue au CHU de Rouen pour sa rentrée politique dans le champ de la santé. Très attendue, la Première ministre a dévoilé quatre grandes mesures qui entreront en vigueur le 1er janvier : la majoration de 25 % du salaire des infirmiers et des aides-soignants pour le travail de nuit ; l’augmentation de 20 % de l’indemnité forfaitaire du travail le dimanche et les jours fériés pour les professionnels non médicaux ; la hausse de 50 % du tarif des gardes médicales ; la convergence de la rémunération des astreintes entre les praticiens hospitaliers du public et du privé. A noter : les acteurs du secteur privé associatif font partie de ce plan.
Mises bout à bout, ces avancées tarifaires représentent un investissement de 1,1 milliard d’euros par an, soit 500 millions de crédits nouveaux et 600 millions pour la pérennisation de dispositifs existants, qui seront inscrits dans le PLFSS 2024. Selon Matignon, ce « choc d’attractivité » doit permettre de « fidéliser les soignants » et de « limiter la concurrence entre les établissements de santé ». A tout le moins, le modèle proposé est jugé « beaucoup plus avantageux » que celui de la mission flash lancée par François Braun en juillet 2022… et dont les mesures ont été prorogées jusqu’au 31 décembre.

Des réactions mitigées

Entre satisfaction, circonspection et frustration, ces annonces ont suscité des réactions diverses. Plutôt modérée, la Fédération hospitalière de France se félicite d’avoir été entendue, salue un « signe fort » envers les soignants et le service public hospitalier, mais pose ouvertement ses conditions : « Ces dispositions ne suffiront pas, à elles seules, à répondre aux problématiques d’attractivité et de fidélisation dans les hôpitaux, qui demeurent l’enjeu prioritaire pour le système de santé, mais elles y contribuent. La FHF sera particulièrement vigilante quant au financement intégral de ces mesures, dans un contexte budgétaire très difficile pour les établissements », souligne l’organisation. Dans le cadre du PLFSS 2024, elle demande près de cinq milliards d’euros supplémentaires pour soutenir l’hôpital.
Plus critiques, certains syndicats de soignants réclament des évolutions structurelles sur le management, le recrutement et la qualité de vie des professionnels de santé au travail, à l’instar de Samu-Urgences de France, quand d’autres pointent les écarts salariaux entre les infirmiers français et leurs homologues européens. Selon le SNPI, la rémunération varie du simple au double entre la France et la Suisse. Elle est aussi 30 % plus élevée en Belgique.

La colère du privé

Fustigeant une véritable inégalité de traitement, la FHP est rapidement montée au créneau. « Il est incompréhensible que les soignants des cliniques et des hôpitaux privés ne soient pas concernés par ces mesures ! Ils exercent pourtant les mêmes missions au service des mêmes patients que leurs collègues de l’hôpital public et, contrairement aux idées reçues, ils sont déjà moins bien rémunérés aujourd’hui », affirme Lamine Gharbi, son président, qui plaide pour une harmonisation des conditions salariales de l’ensemble des soignants dans une conjoncture « particulièrement difficile » en raison de l’inflation et de la pénurie de personnel. « Il est vital de renforcer et non d’affaiblir l’équité entre les acteurs : c’est une question de cohérence politique et de survie de notre système de santé », conclut-il.
Pour des raisons semblables, la colère monte également chez les professionnels libéraux, déjà exclus du Ségur de la santé. Profondément marqués par l’échec des dernières négociations conventionnelles, les médecins de ville organisent la riposte. Plusieurs syndicats représentatifs appellent à une grève généralisée le 13 octobre prochain. Ils exigent la reprise des discussions avec l’assurance maladie et des moyens financiers conséquents pour soigner davantage de patients.

Photo : Philippe Chagnon / Cocktail Santé
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Carrière infirmière : le cap des dix ans 

Dans une étude publiée mi-août, la Drees analyse les trajectoires professionnelles des infirmières hospitalières entrées dans la profession entre 1989 et 2019.

Le constat est sans appel : la moitié d’entre elles n’exercent plus à l’hôpital ou ont changé de métier après dix ans de carrière. 11 % de celles qui ont quitté leur poste sont toujours salariées pour un autre type d’employeur, que ce soit un Ehpad ou une administration publique, et 7 % travaillent encore dans le secteur hospitalier… mais en pratiquant un métier différent. Les autres sont devenues indépendantes, se sont reconverties ou sont sans emploi.

Autre enseignement de cette étude : le « taux à dix ans » diminue au fil des générations avec une baisse de dix points en vingt ans. Contrairement aux idées reçues, la maternité ne réduirait pas l’emploi salarié, même si elle influe forcément sur le temps de travail. Une chose est sûre, les infirmières entrées dans la profession durant la période observée sont de moins en moins nombreuses à occuper, au cours des années, un emploi salarié, hospitalier ou non.

NB : les données exploitées dans cette étude sont issues du Panel tous actifs, réalisé par l’Insee, appariées aux données issues de l’Echantillon démographique permanent dit EDP.

Photo : Philippe Chagnon / Cocktail Santé
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Hôpital : Martin Hirsch dévoile ses ambitions

Dans une tribune publiée début mai sur le site du quotidien Les Echos, le directeur général de l’AP-HP propose ses pistes de réforme pour « refonder l’hôpital ». Les professions paramédicales s’inscrivent au cœur de son projet… loin de faire l’unanimité.

Le moment ne doit rien au hasard. A l’issue du scrutin présidentiel, Martin Hirsch s’est fendu d’une tribune remarquée, publiée début mai sur le site du quotidien Les Echos. Destiné au futur gouvernement, ce plaidoyer contient des pistes de réforme pour « refonder l’hôpital ». Le constat est sans appel : « Le système hospitalier français est en crise. Ceux qui y travaillent considèrent que cela va de mal en pis. Les fermetures de lits ne sont pas planifiées mais subies, en fonction de la disponibilité des professionnels. Le malaise concerne aussi bien les petits établissements que les centres hospitalo-universitaires les plus prestigieux, même si les problèmes peuvent y être différents. » Parmi d’autres recommandations plus ou moins nouvelles, le directeur général de l’AP-HP suggère notamment de « médicaliser et paramédicaliser » la gouvernance des établissements de santé. « Les paramédicaux ne peuvent être considérés comme de simples exécutants. Ils doivent participer à la gestion de l’hôpital, à l’évolution des métiers, aux grands choix. Leur place restreinte est l’une des explications du malaise », écrit Martin Hirsch, qui propose par ailleurs de recréer l’équivalent contemporain des ordonnances Debré, à travers la mise en place d’une « commission prestigieuse » placée sous la responsabilité du vice-président du Conseil d’Etat.

Statut, rémunération et mobilité

En marge de cette évolution, Martin Hirsch plaide pour une révision en profondeur des statuts des médecins et des personnels paramédicaux. Plus souples et plus différenciés, ils devront « favoriser la mobilité et la diversité des parcours professionnels ». Selon lui, le système des affectations devra également être repensé pour « coller au plus près des besoins ». Autre chantier majeur : le directeur général de l’AP-HP pose les bases d’une « rémunération en trois parts », soit une part plancher qui serait fixée nationalement et statutairement, une part variable qui serait le produit d’un coefficient géographique lié au coût de la vie dans la région et une part à la main de l’établissement, en fonction de critères définis collectivement, qui permettrait de mieux rémunérer certaines spécialités et certaines fonctions, un investissement particulier dans la vie de l’établissement, voire des compétences ou une technicité spécifiques. Dans le schéma décrit, les primes seraient maintenues pour valoriser l’engagement des professionnels dans des missions d’encadrement, d’enseignement ou de recherche.

Réactions mitigées…

Une chose est sûre : la dernière sortie médiatique du grand patron des hôpitaux parisiens suscite des réactions mitigées. Certains experts jugent ces propositions intéressantes pour améliorer la gestion des ressources hospitalières et des besoins de santé de la population, là où d’autres dénoncent une vision technocratique et incomplète, notamment sur les questions relatives à la qualité de vie au travail. Particulièrement critiques à l’égard de ce projet, les représentants des directeurs de soins sont montés au créneau. Dans un communiqué, les responsables de l’AFDS* déplorent la « vision désobligeante » de leur métier, malgré « leur investissement sans relâche dans les réorganisations incessantes ». Ils se déclarent néanmoins favorables à la paramédicalisation de la gouvernance hospitalière, envisageant même un élargissement du directoire aux soignants pour un tiers de sa composition… avec une déclinaison semblable dans les pôles et les services. En pleine recomposition, le gouvernement n’a pas encore dévoilé ses pistes de réforme pour l’hôpital ni commenté le plaidoyer de Martin Hirsch.

(*) Association française des directeurs des soins – AFDS.

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Hôpital : l’AP-HP veut séduire les infirmiers

Dans le cadre de son projet social 2021-2024, l’AP-HP lance un plan de recrutement sans précédent.

Présenté début février, il comporte onze mesures concrètes visant à restaurer l’attractivité des professions paramédicales et à combler rapidement les besoins observés, notamment en matière d’infirmiers*. Parmi d’autres ambitions, l’assistance publique souhaite limiter le recours à l’intérim, en généralisant les CDD et en multipliant les embauches. Elle prévoit plus particulièrement d’offrir des contrats de six ou neuf mois à 300 intérimaires, mais aussi de recruter 800 jeunes diplômés dès la rentrée 2022.

Pour attirer et fidéliser les étudiants de troisième année, 1 200 stages de préprofessionnalisation seront déployés. Ils se verront proposer un contrat d’allocation d’études de 7 500 euros… contre un engagement de dix-huit mois.

Outre une prime d’installation et des aides au logement, plusieurs dispositifs incitatifs ont par ailleurs été initiés pour mieux rémunérer les heures supplémentaires, accompagner les prises de poste, améliorer la qualité de vie au travail et stimuler l’évolution des carrières.

(*) 1 400 postes d’infirmiers sont actuellement vacants au sein de l’AP-HP. Un chiffre significatif qui correspond à 7,5 % de ses effectifs.

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Démographie professionnelle : les infirmiers gagnent du terrain

Selon la Drees, il y avait 744 307 infirmiers en poste au 1er janvier 2020, soit une hausse de 3 % par rapport à l’année précédente.

Au-delà de cette seule variation, les données statistiques disponibles permettent de dégager les grandes tendances professionnelles du moment. Majoritairement exercé par des femmes (644 359), le métier d’infirmier se pratique essentiellement à l’hôpital (479 836), très loin devant les autres formes de salariat (132 896) et l’activité libérale ou mixte (131 575).

Autre caractéristique notable : la pyramide des âges est quasi identique, quels que soient les sexes et les statuts. Les membres de la profession ont 45,3 ans, en moyenne.

Les trois spécialités les plus représentées sont la puériculture (23 054), l’anesthésie (11 440) et le bloc opératoire (8 522).

En matière d’implantation géographique, l’Ile-de-France (121 159), l’Auvergne-Rhône-Alpes (94 967) et l’Occitanie (73 864) sont les trois régions les mieux loties.

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Ségur de la santé : la douche froide

Les principales forces vives du secteur de la santé ont été conviées à une vaste concertation pour « tirer les leçons de la crise sanitaire » et « préparer l’avenir ». Tandis que la reconnaissance des soignants sera l’un des principaux axes de la discussion, le faible niveau de représentation des professions paramédicales suscite l’incompréhension et l’indignation.

Deux mois après le discours de Mulhouse, la grande réforme de l’hôpital se dessine. Installé le 25 mai, le « Ségur de la santé » réunira plus de 300 acteurs, chargés d’analyser les forces et les faiblesses d’un système de soins mis à rude épreuve par la crise du Covid-19. Quatre axes stratégiques ont été identifiés : transformer les métiers et revaloriser ceux qui soignent ; définir une nouvelle politique d’investissement et de financement au service des soins ; simplifier radicalement les organisations et le quotidien des équipes ; fédérer les acteurs de la santé dans les territoires au service des usagers. Coordonnés par Nicole Notat, l’ex-secrétaire générale de la CFDT, les travaux engagés devraient déboucher sur des propositions concrètes dans les prochaines semaines. Les premières conclusions sont attendues pour la mi-juillet.

Un chantier prioritaire

Dans son discours inaugural, le Premier ministre a été clair. Il veut aller « plus vite » et « plus loin » dans les réformes, sans pour autant déroger aux grands principes du plan « Ma Santé 2022 ». Une logique qui n’exclut pas, d’après lui, la mise à disposition de moyens nouveaux pour l’hôpital. « Certains niveaux de rémunération n’étaient pas à la hauteur d’un tel engagement. » Edouard Philippe l’a confirmé : la reconnaissance des soignants sera l’un des principaux chantiers de cette concertation.
Outre la « revalorisation significative » des rémunérations, l’évolution des métiers et des carrières sera un sujet central, notamment à l’hôpital. Formation, coopération entre professionnels, pratiques avancées, compétences : les problématiques liées aux ressources humaines ne manquent pas. Les questions du temps de travail et des statuts ne pourront pas être éludées. « Il faudra adapter les conditions d’exercice à la variété des parcours, mais aussi reconnaître l’engagement dans les activités non cliniques, de recherche, d’enseignement ou de management. »

Un financement à revoir

En novembre dernier, le gouvernement avait débloqué 15 milliards d’euros pour l’hôpital public. Parmi d’autres mesures, il avait notamment annoncé la reprise progressive du tiers de la dette hospitalière accumulée, soit dix milliards. Pour renforcer l’autonomie des établissements de soins, un nouveau plan d’aide à l’investissement de proximité devrait être officialisé à l’issue du « Ségur de la santé ». Selon le Premier ministre, une partie des fonds mobilisés devrait même être fléchée vers les territoires pour mieux répondre aux besoins spécifiques de la population.
Autre réforme de fond : le mode de financement des hôpitaux sera certainement revisité. Au-delà de la psychiatrie, des urgences et des soins de suite, la tarification à la qualité des soins prendra progressivement le pas sur la tarification à l’activité, dont la logique inflationniste s’avère coûteuse pour les finances publiques et frustrante pour les soignants. « La T2A ne doit plus être l’unique boussole du financement des activités hospitalières. Essayons de trouver un système plus intelligent et moins ancré sur la nécessité de multiplier les actes pour dégager des recettes », soulignait Edouard Philippe.

Des enjeux connexes, mais déterminants

Relégué au second plan dans cette concertation, le secteur libéral sera néanmoins associé aux réflexions sur la territorialisation des soins. L’enjeu consiste à accroître les coopérations entre la ville, l’hôpital et le médico-social, mais aussi entre le public et le privé. Le Premier ministre veut « libérer les initiatives » et « placer les patients au centre du système de santé », à travers deux mesures clés : la poursuite du déploiement des CPTS (1) et le renforcement de la prise en charge des personnes âgées à domicile. A plus large échelle, la crise des EHPAD appelle une profonde réforme du financement et de l’organisation de la filière de la dépendance, qui fera d’ailleurs l’objet d’une loi thématique au cœur de l’été.
Selon Edouard Philippe, l’intégration des nouvelles technologies devrait également faciliter la transition vers une médecine de parcours. Outre le développement de la télémédecine, il compte sur un partage plus large des données de santé, notamment hospitalières, pour améliorer la connaissance de la maladie et faciliter le suivi des malades. La mise en place d’un espace numérique de santé est plus que jamais d’actualité.

Un oubli de taille

Si la philosophie est claire, la méthode interroge. Absentes des deux groupes de travail, les principales organisations paramédicales crient au scandale. Faute de mieux, il appartiendra à l’UNPS à la FNESI, à la FFPS et à l’ONI de défendre leurs intérêts. Une bien maigre représentation au regard des enjeux liés à la revalorisation des salaires et des métiers, attendue de pied ferme par 720 000 infirmiers et 240 000 aides-soignants, qui n’auront pas ménagé leurs efforts au cours des derniers mois, souvent au péril de leur propre santé. « Au-delà de la nécessaire reconnaissance financière, nous demandons une reconnaissance de la contribution réelle des infirmiers à l’offre de soins. Nous appelons également les pouvoirs publics à engager la révision des textes qui encadrent l’exercice de la profession dans les plus brefs délais. Les infirmiers doivent pouvoir bénéficier d’une véritable logique de carrière, avec un suivi de l’évolution de leurs compétences et de leurs souhaits d’orientation et/ou de spécialisation. » Saine et légitime, la position ordinale ne souffre d’aucune contestation. Sera-t-elle entendue par les pouvoirs publics ou sera-t-elle noyée dans le flot des multiples revendications hospitalières ? Réponse dans quelques semaines.

(1) Communauté professionnelle territoriale de santé – CPTS.
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Hôpital : des primes exceptionnelles pour les soignants

A la mi-mai, les agents de la fonction publique hospitalière recevront des primes exceptionnelles de 500 euros ou de 1 500 euros, selon leur niveau d’exposition au nouveau coronavirus.

Idem pour les salariés du secteur de l’hospitalisation privée. Sans distinction, tous les personnels hospitaliers bénéficieront également d’une revalorisation de leurs heures supplémentaires à hauteur de 50 %, soit un gain moyen estimé à 600 euros par tête. Les sommes perçues seront exonérées d’impôts et de cotisations sociales.

Au final, chaque individu touchera entre 1 000 et 2 000 euros nets, en moyenne. Cet effort financier est évalué à 1,3 milliard d’euros. Le montant de cette dépense a été intégré dans la loi de finances rectificative, promulguée le 25 avril. Deux semaines plus tard, Olivier Véran annonçait une mesure équivalente pour tous les salariés des Ehpad.

Selon le ministre des Solidarités et de la Santé, cette prime individuelle récompensera «un engagement sans faille» au service des personnes âgées. Dans les trente-trois départements les plus impactés par le Covid-19, elle sera de 1 500 euros. Partout ailleurs, elle sera de 1 000 euros. Le montant total de cet investissement est estimé à 475 millions d’euros.

 

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Hôpital : le gouvernement tente d’apaiser la crise à coups de milliards

Emmanuel Marcon avait promis des « mesures fortes ». Dos au mur, le gouvernement a donc présenté un nouveau plan d’urgence pour l’hôpital public, le 20 novembre dernier.

Pour apaiser la grogne hospitalière, 1,5 milliard d’euros seront débloqués sur trois ans, selon l’échéancier suivant : 300 millions en 2020, 500 millions en 2021 et 700 millions en 2022. Cette hausse du budget alloué aux établissements de santé se traduira par une réévaluation de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie au cours des trois prochaines années. L’an prochain, l’Ondam hospitalier atteindra finalement 2,4 %, soit une hausse de 0,3 point par rapport aux prévisions initiales. Les hôpitaux percevront également 150 millions d’euros par an pour acheter du matériel. Cet investissement « à la main des équipes » sera intégralement financé par le ministère de la Santé.

Autre annonce forte, l’Etat reprendra un tiers de la dette de l’hôpital public d’ici à 2022, soit 3,3 milliards d’euros par an. D’après Edouard Philippe, cette manœuvre doit permettre de moderniser et d’améliorer le fonctionnement des établissements de santé, sans pour autant creuser le déficit de la nation.

Des mesures spécifiques pour les paramédicaux

En toile de fond, 980 millions d’euros seront consacrés à restaurer l’attractivité des carrières médicales et paramédicales, notamment sous la forme de revalorisations ciblées. A titre exceptionnel, la région parisienne fera d’ailleurs l’objet d’un traitement de faveur particulier pour mieux tenir compte du coût de la vie. Le gouvernement prévoit effectivement d’accorder une prime de 800 euros par an aux aides-soignants et aux infirmiers qui gagnent moins de 1 950 euros par mois. 40 000 agents hospitaliers devraient ainsi en bénéficier. Dès l’an prochain, une prime de 100 euros sera également attribuée aux aides-soignants travaillant auprès de personnes âgées.

Selon Agnès Buzyn, les hôpitaux publics auront par ailleurs des moyens financiers spécifiques pour « valoriser l’engagement et l’investissement des personnels », en fonction de critères de qualité des soins et de prise en charge établis par chaque service. 600 000 personnes pourraient profiter d’une prime annuelle moyenne de 300 euros.

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Professions paramédicales : la FHF pointe des difficultés de recrutement chroniques

Selon la FHF, 97 % des établissements de santé peinent à recruter des paramédicaux, même s’il s’agit de difficultés ponctuelles pour un tiers d’entre eux, comme le soulignent les auteurs d’une enquête en ligne* à laquelle ont participé 17 CHU, 242 CH et 74 EHPAD, soit plus de 470 000 agents publics hospitaliers.

Sans surprise, les problèmes de recrutement concernent essentiellement les infirmiers et les aides-soignants, devant les métiers de la rééducation et les infirmières spécialisées. Autre évidence mis en exergue, la filière du grand âge est sinistrée. Les EHPAD sont majoritairement confrontés à des postes vacants, avec des jeunes professionnels qui se détournent de plus en plus de ce secteur, alors que le besoins vont croissants.

Parmi les explications avancées par les responsables hospitaliers en ressources humaines, citons notamment l’image délétère de ces métiers, caractérisés par des conditions de travail difficiles et une rémunération globalement insuffisante. La recherche d’un meilleur équilibre entre la vie privée et la vie professionnelle semble également peser dans la balance. Dans ce contexte délétère, l’exercice libéral est de plus en plus privilégié, notamment par les infirmiers. Trois raisons sont évoquées par la FHF : une meilleure flexibilité organisationnelle, une demande croissante de professionnels intervenants à domicile et un niveau de rémunération plus élevé.

(*) « Attractivité paramédicale et difficultés de recrutement », Fédération hospitalière de France (octobre 2019).

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