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Malgré l’urgence sanitaire, la campagne de vaccination démarre (très) lentement en France. Outre la faible disponibilité des produits, le niveau de défiance reste élevé. Certains événements imprévus pourraient également perturber le bon déroulement des opérations.

Un démarrage poussif. Alors que le virus redouble d’intensité, moins de 250 000 personnes avaient reçu une première injection à la mi-janvier (1). Au regard de sa population totale, la France figurait parmi les plus mauvais élèves de l’UE, selon un décompte récemment effectué par l’AFP. Elle occupait alors la dernière place d’un classement peu valorisant, derrière la Belgique (0,22 %) et les Pays-Bas (0,21 %). A l’inverse, les Danois (2 %), les Italiens (1,17 %) et les Espagnols (0,87 %) étaient beaucoup mieux partis (2).
Sous le feu des critiques, le gouvernement français a revu sa copie. Il s’est notamment fixé de nouveaux objectifs : un million de vaccinations en janvier et quatorze millions avant l’été. A titre de comparaison, le Royaume-Uni fera probablement mieux dans quatre semaines (3). Pour augmenter la cadence, l’exécutif renforce son dispositif. 500 à 600 centres de vaccination seront ouverts d’ici à la fin du mois. Les médecins libéraux seront également mis à contribution dès le 18 janvier. Une date qui coïncide avec l’extension de la vaccination aux plus de 75 ans (4).

Des contraintes multiples

Malgré ces bonnes intentions, la problématique de la disponibilité des vaccins reste entière. Le gouvernement bénéficie d’un stock potentiel de 225 millions de doses provenant de six laboratoires différents. Une capacité globale qui doit lui permettre de vacciner 130 millions de personnes. Problème de taille, quatre candidats-vaccins n’ont pas encore été approuvés. Récemment autorisé, celui de Moderna ne sera pas déployé avant la fin du mois. Dans l’immédiat, les pouvoirs publics doivent donc composer avec le seul Comirnaty® (Pfizer/BioNTech). Précision de circonstance : 1,5 million de doses ont été livrées sur les 49 millions commandées. Pour rappel, tous les produits en développement nécessiteront deux injections, exception faite du vaccin mis au point par Janssen.
Au-delà des retards de livraison, des lenteurs administratives et des choix stratégiques, notamment en matière d’organisation, la campagne vaccinale est également mise à mal par des contraintes logistiques fortes. Des règles très strictes ont été imposées par les industriels pour garantir l’intégrité des produits (- 80 °C pour le vaccin Pfizer/BioNTech et – 20 °C pour le vaccin Moderna). Outre les accidents liés à la manipulation des flacons, le non-respect de la chaîne du froid va générer des pertes importantes. Selon les estimations du gouvernement, elles pourraient atteindre 30 %. En cours d’homologation par l’Agence européenne du médicament, le vaccin d’AstraZeneca pourrait toutefois lever cette barrière. Il sera soumis à des conditions de conservation plus classiques, soit entre 2 °C et 8 °C.

Des facteurs imprévisibles

Couplée à l’arrivée d’un vaccin plus traditionnel et plus facilement conservable, la participation des infirmiers, des pharmaciens et des biologistes pourrait renforcer la confiance du grand public, plutôt réticent à l’égard des produits basés sur l’ARN messager. Selon un récent sondage (5), 56 % des personnes interrogées avaient l’intention de se faire vacciner. Les plus optimistes y verront une progression de onze points par rapport au mois dernier. Les plus pessimistes relèveront qu’il s’agit d’un chiffre encore très élevé. En règle générale, la crainte des effets secondaires et le manque de recul sur les technologies utilisées sont les deux principaux freins évoqués par les vaccino-septiques.
Autre menace sur le bon déroulement de la campagne vaccinale : la présence confirmée du variant britannique sur le territoire français. Selon l’institut de santé public anglais, cette nouvelle forme serait 50 % plus contagieuse, posant ouvertement la question de la contamination entre deux injections, faute d’une protection suffisante. Une difficulté de taille qui pourrait également accélérer la propagation du virus et faire rougir tous les indicateurs de gravité, à commencer par le taux de saturation des établissements hospitaliers. Seule certitude relative, l’efficacité du vaccin n’a pas (encore) été remise en cause. Une nouvelle confirmée par l’EMA qui poursuit néanmoins ses investigations. Indépendamment des résultats obtenus, le chemin de la guérison sera encore long. L’OMS est catégorique : l’immunité populationnelle ne sera pas atteinte en 2021…

 

(1) Selon la Direction générale de la santé, 247 167 personnes avaient été vaccinées le 13 janvier dernier.

(2) Décompte effectuée par l’AFP le 12 janvier dernier.

(3) Le gouvernement britannique compte franchir le cap des 15 millions de vaccinations à la mi-février.

(4) Sont actuellement éligibles à la vaccination : les résidents des Ehpad et des unités de soins de longue durée ; les soignants, les aides à domicile et les pompiers âgés de plus de cinquante ans et/ou présentant des comorbidités ; les personnes handicapées vulnérables prises en charge dans les foyers d’accueil médicalisés et les maisons d’accueil spécialisées.

(5) « Réaction des Français à la conférence de presse de Jean Castex », Harris Interactive/LCI (janvier 2021). Sondage en ligne réalisé sur un échantillon de 1439 personnes, selon la traditionnelle méthode des quotas.

Le gouvernement a dévoilé les grands axes de sa stratégie vaccinale, avec trois objectifs en ligne de mire : faire baisser la mortalité et les formes graves de la Covid-19 ; protéger les soignants et le système de santé ; garantir la sécurité des vaccins et de la vaccination.

Conformément au calendrier arrêté début décembre, la campagne nationale se déroulera en trois temps. Elle débutera le 4 janvier dans les établissements de soins médico-sociaux, en tête desquels figurent les EHPAD. Tous les résidents et tous les personnels susceptibles de développer une forme grave de la maladie seront ciblés, soit un peu plus d’un million de personnes.

Fin février, elle s’élargira progressivement aux sujets âgés à risque et aux professionnels de santé, en fonction de la disponibilité des vaccins. Par ordre de priorité, les plus de 75 ans, les plus de 65 ans et les plus de 50 ans seront les premiers servis.

Au printemps prochain, toutes les autres tranches de la population seront éligibles. Ici encore, la priorité sera donnée aux 50-64 ans, aux professionnels issus de secteurs essentiels et aux personnes vulnérables et précaires.

Totalement gratuite, la vaccination ne sera pas obligatoire pour autant. A noter : le seul vaccin accessible durant la première phase sera celui de Pfizer et BioNTech. Un produit qui vient tout juste d’être déconseillé par les autorités sanitaires britanniques à « tout individu ayant un historique de réaction allergique importante à des vaccins, des médicaments ou de la nourriture ». Quelques jours après le lancement de la campagne de vaccination au Royaume-Uni, deux incidents de ce type avaient déjà été signalés.

Une nouvelle fois mobilisés, les étudiants en soins infirmiers bénéficieront d’une prime exceptionnelle, variable selon leur niveau d’étude.

Fixé sur la base d’une durée de stage de 35 heures par semaine, le montant de cette indemnité hebdomadaire atteindra 98,50 euros en deuxième année et 86,50 euros en troisième année. Elle perdurera tout au long de l’état d’urgence sanitaire. Financée sur les crédits de l’assurance maladie, elle doit être versée par l’ARS dont relève l’établissement avant la fin de l’année… ou un mois après la fin du stage, au plus tard.

Le coût total de cette opération est estimé à vingt millions d’euros par le ministère de la Santé et des Solidarités. Au-delà de cette seule mesure, leurs indemnités de stage* seront prochainement revalorisées à hauteur de 20 %. Prévue par le Ségur de la santé, cette disposition entrera en vigueur le 1er janvier prochain. Elle s’appliquera à tous les apprentis infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, manipulateurs en électroradiologie médicale et ergothérapeutes.

(*) Hors primes exceptionnelles, les indemnités de stage des étudiants en soins infirmiers sont actuellement plafonnées à 40 euros par semaine en deuxième année. Elles atteignent 50 euros en troisième année.

Le premier bilan officiel n’a rien de flatteur. Au 22 juin dernier, 14 signalements avaient été effectués via StopCovid, une application mobile sensée retracer les contacts avec des patients porteurs du nouveau coronavirus via un smartphone.

Trois semaines après sa mise en service, le gouvernement dénombrait 1,9 million de téléchargements, mais aussi 460 000 désinstallations. Secrétaire d’Etat au Numérique et fervent défenseur du projet, Cédric O attribuait ces chiffres à une double réalité : une baisse de la prévalence de l’épidémie et une diffusion limitée de ce dispositif de traçage numérique, qui ne recensait pas plus de 68 utilisateurs « contaminés »*. Controversée et peu populaire, cette solution technologique s’avère par ailleurs très coûteuse.

Les frais de maintenance, d’hébergement et de développement sont estimés entre 80 000 et 180 000 euros par mois. Dès la rentrée de septembre, la facture mensuelle oscillera entre 120 000 et 200 000 euros.

(*) Le déclenchement d’une notification d’alerte est conditionné par un contact rapproché, soit moins d’un mètre pendant plus de quinze minutes, entre un utilisateur sain et un utilisateur « contaminé », qui a préalablement renseigné une preuve de son diagnostic dans le système.

Entre le 1er mars et le 24 mai, 30 230 cas de contamination au nouveau coronavirus chez des professionnels de santé ont été signalés par 1156 établissements de soins publics et privés, implantés dans dix-huit régions.

Précision méthodologique : il s’agit soit d’une infection confirmée par un test PCR, soit d’une infection reconnue comme probable par la « cellule Covid-19 » ou l’infectiologue référent de la structure hospitalière concernée. Selon Santé publique France, les infirmiers (28,5 %) et les aides-soignants (24,1 %) concentrent plus de la moitié des cas, loin devant les médecins (9,6 %) et les internes (3,5 %). Les personnels non soignants représentent également une part non négligeable de ce total (10,3 %).

Les trois régions les plus touchées sont l’Ile-de-France (9201 cas), les Hauts-de-France (4270 cas) et le Grand Est (4070 cas).

Sur la période observée, pas moins de seize décès liés au Covid-19 ont été recensés dans ces établissements de santé, dont quatre aides-soignants.

Le 26 mai dernier, l’Assemblée nationale adoptait deux mesures soutenues de longue date par l’Ordre national des infirmiers, à commencer par la reconnaissance du Covid-19 comme une « maladie professionnelle ».

Ce nouveau statut se traduira notamment par la mise en place d’une procédure automatique, simplifiée et ouverte à tous les soignants, qu’ils exercent en ville, à l’hôpital ou en EHPAD. A noter : la preuve de la contamination ne sera pas obligatoire pour bénéficier d’une prise en charge intégrale par l’assurance maladie.

Autre cheval de bataille ordinal, les enfants des professionnels de santé décédés des suites du nouveau coronavirus vont pouvoir accéder au statut de « pupille de la Nation ».

Ils pourront désormais profiter des droits prévus en matière de santé (subventions pour frais de maladie en complément de la Sécurité sociale et de l’aide médicale d’urgence…), d’éducation (exonération des frais de scolarité…), d’emploi (prêts d’installation professionnelle, emplois réservés dans l’administration, les collectivités locales et les établissements publics…) et de fiscalité (abattements fiscaux en cas de dons et de legs…).

Le déconfinement n’est pas une fin en soi. C’est une étape cruciale dans la gestion de l’épidémie. Si la question du devenir de nos formations professionnalisantes et universitarisées reste entière, commençons déjà par rendre hommage aux directeurs d’instituts et aux équipes pédagogiques pour leur engagement sans faille au cours des dernières semaines.

Confrontés à une situation exceptionnelle, ils ont dû s’adapter, tant bien que mal. Ils se sont attachés à garantir la continuité des enseignements, quitte à utiliser des moyens dématérialisés qui leur étaient parfois peu familiers. Il nous appartient désormais d’élaborer des stratégies appropriées pour les former à l’usage des outils numériques, qu’il faudra également diffuser plus largement, dans l’intérêt de nos étudiants.

Notre mission est loin d’être terminée. Il convient notamment de repenser la fin du semestre, en déployant des modalités alternatives et progressives, en accord avec les agences régionales de santé, les conseils régionaux, les établissements support ou les directions régionales de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale, en ce qui concerne la diplomation. Ces mesures seront naturellement variables d’un territoire à l’autre, mais la notion d’équité devra être privilégiée au sein d’une même région.

Il y a un point crucial sur lequel nous sommes tous d’accord : la diplomation est un enjeu fondamental, peut-être plus encore aujourd’hui, tant les futurs professionnels sont attendus de pied ferme dans les différentes structures de soins. La crise doit nous servir d’exemple, à bien des égards. De toute évidence, il faudra capitaliser sur cette expérience pour préparer la rentrée prochaine, qui approche à grands pas. Il nous faudra composer avec les incertitudes pour accueillir au mieux les futurs étudiants.

Protéger, dépister et isoler : telle sera la stratégie du gouvernement, qui n’hésitera pas à durcir le ton si les principaux indicateurs de santé publique venaient à se dégrader d’ici au 2 juin. Au regard de l’immunité collective acquise, la menace d’une seconde vague épidémique n’est pas à exclure…

Il s’agit d’une étape cruciale dans la gestion de l’épidémie. A compter du 11 mai, le déconfinement sera total, exception faite de Mayotte, où la diffusion du virus n’est pas totalement maîtrisée. Sur la corde raide, l’Ile-de-France bénéficie d’un sursis. « Le nombre de personnes contaminées diminue, mais reste plus élevé que prévu. Cette réalité épidémiologique dans une région aussi peuplée, où les interactions sont si nombreuses, nous impose une discipline renforcée », précisait Edouard Philippe, le 7 mai dernier. Des mesures restrictives ont donc été décidées, en particulier dans les transports en commun, probable vecteur de diffusion du Covid-19. En conséquence, le port du masque sera obligatoire dès l’âge de onze ans, sous peine d’être sanctionné d’une amende de 135 euros. Aux heures de pointe (6h30-9h30 ; 16h-19h), les voyageurs seront également tenus de justifier leurs déplacements. Ils devront impérativement disposer d’une « attestation de leur employeur » ou d’un « motif impérieux » pour échapper à la verbalisation. Un durcissement des contraintes n’est pas à exclure « si la distanciation physique n’était pas appliquée et si la situation ne s’améliorait pas », a prévenu le Premier ministre.

Trois indicateurs clés

Un temps évoqué pour des motifs de sécurité, les personnes âgées, handicapées et les malades chroniques ne seront finalement pas mis au ban de la société, y compris sur les terres franciliennes. Edouard Philippe a néanmoins lancé un appel à la vigilance et à la responsabilité : « Les plus fragiles d’entre nous devront continuer à observer des règles strictes, comparables à celles du confinement. Toutes les précautions devront être respectées. »
Outre Mayotte et l’Ile-de-France, trois autres régions figuraient en rouge sur la nouvelle carte du déconfinement, à savoir les Hauts-de-France, la Bourgogne-Franche-Comté et le Grand Est. Sur ces territoires, comme dans le reste du pays, trois indicateurs clés seront analysés quotidiennement : le niveau de circulation du virus, le taux d’occupation des lits de réanimation et la capacité à réaliser des tests virologiques en nombre suffisant. Pour les deux premiers « marqueurs », le résultat agrégé sera obtenu à partir de la moyenne des sept derniers jours.
Au regard des multiples incertitudes, le processus de déconfinement sera « progressif », indiquait Edouard Philippe. Il est également soumis à conditions. Un premier bilan sera effectué le 2 juin, avec la levée hypothétique de certaines restrictions (attestations obligatoires, circulation dans un rayon de plus de 100 km…) et la réouverture potentielle de certains établissements (bars, restaurants, cinémas, lycées…). Au-delà de 3 000 nouveaux cas par jour, des interdits supplémentaires sont à craindre…

Trois grandes priorités

Pour réussir son pari, l’exécutif a retenu trois grandes priorités : protéger, dépister et isoler. La prévention du risque reposera essentiellement sur les gestes barrières et la distanciation sociale. Le port du masque sera également recommandé, voire obligatoire. En matière de dépistage, le gouvernement dit être en mesure de réaliser 700 000 tests virologiques par semaine. Un seuil critique qui tient compte du potentiel de contamination (1 000 à 3 000 nouveaux cas chaque jour) et du nombre moyen de contacts attendus par individu (environ 25). Les patients diagnostiqués positifs au nouveau coronavirus seront placés à l’isolement (volontaire), soit chez eux soit dans un hôtel réquisitionné par l’Etat, si la quatorzaine présente un danger pour l’un des occupants du foyer. « Cette stratégie doit nous permettre de contenir la propagation du virus et de restaurer les capacités initiales des services de réanimation », rappelait Olivier Véran.
En toile de fond, le traçage numérique fera le lien entre les différents niveaux d’action envisagés. Deux dispositifs joueront un rôle décisif : Contact Covid et Stop Covid. Le premier doit faciliter l’identification et la documentation des contacts du malade dans son cercle familial et dans son entourage proche, avec le concours des médecins généralistes, de l’assurance maladie, des ARS et de Santé publique France. Le second, plus controversé, élargira le champ des interactions à ses moindres déplacements via une application mobile, en cours de développement. Pour des raisons technologiques et politiques, l’outil ne sera pas opérationnel avant le 2 juin, au mieux. Il est globalement perçu comme une menace pour la vie privée et les libertés individuelles.

Un premier bilan positif, mais…

Au terme d’un périple de huit semaines, l’heure du premier bilan a sonné. Contraignant, le confinement aura cependant été efficace. Une étude de l’EHESP* affirme que 60 000 vies humaines ont pu être sauvée entre le 17 mars et le 15 avril, hors EHPAD. Sans cette « assignation à domicile », 105 000 lits de réanimation auraient été requis au 20 avril, soit dix fois plus que la disponibilité maximale des établissements de santé, qui avait pourtant doublé depuis le début de l’épidémie. Autres chiffres significatifs : 590 000 hospitalisations et 140 000 admissions en soins intensifs ont pu être évitées. Selon une étude épidémiologique menée par des chercheurs de l’Institut Pasteur et du CNRS*, le confinement aura eu un impact positif sur le R0***, soit le nombre de personnes contaminées par chaque malade, qui a chuté de 84 %.
L’arbre ne doit pas cacher la forêt. A la date du 11 mai, près de 6 % des Français devraient avoir été infectés par le SARS-CoV-2, avec une proportion toutefois plus importante en Ile-de-France (12,3 %) et dans le Grand Est (11,8 %). L’Institut Pasteur est formel : l’immunité collective nécessaire est actuellement estimée à 70 %. « Des efforts importants devront être maintenus dans la durée pour éviter une reprise de l’épidémie », prévient la fondation privée à but non lucratif. La mise en garde est explicite. Le gouvernement semble l’avoir entendue, en adoptant des dispositions conformes aux recommandations scientifiques. Seront-elles suffisantes pour autant ? Une chose est sûre : en l’absence d’un vaccin et/ou d’un traitement, il faudra apprendre à vivre avec le virus pendant de longs mois encore.

(*) « Covid-19 : one-month impact of the french lockdown on the epidemic burden », Ecole des hautes études en santé publique (avril 2020)
Cnsultez https://www.ehesp.fr/wp-content/uploads/2020/04/Impact-Confinement-EHESP-20200322v1-1.pdf
(**) « Estimating the burden of SARS-CoV-2 in France », Institut Pasteur/CNRS (avril 2020) : https://hal-pasteur.archives-ouvertes.fr/pasteur-02548181
(***) Selon l’Institut Pasteur, le R0 est passé de 3,3 à 0,5 pendant le confinement.

Dans un communiqué publié le 24 avril, l’Ordre des infirmiers formule une série de recommandations « simples, rapides et efficaces » pour réussir l’étape cruciale du déconfinement.

L’instance souhaite notamment que les membres de la profession puissent prescrire des tests de dépistage, s’ils constatent des symptômes cliniques du Covid-19 chez leurs patients lors des visites à domicile. Les infirmiers revendiquent également la possibilité de les pratiquer eux-mêmes. Cette proposition a une dimension à la fois pratique et protectrice. L’enjeu consiste à réduire au maximum les déplacements, en évitant à des personnes potentiellement contaminées de se rendre chez leur médecin, dans un laboratoire de biologie médicale ou à l’hôpital.

Parmi d’autres mesures prioritaires, l’Ordre préconise également la mise en place d’un plan de continuité et de reprise des soins pour les malades chroniques et les enfants. Il souhaite par ailleurs limiter les conséquences d’un confinement persistant chez les plus fragiles, en garantissant la présence d’un infirmier, de jour comme de nuit, dans tous les Ehpad.

L’Oni estime que ces solutions opérationnelles permettront de ralentir la circulation du virus et les nouvelles contaminations.